Para pesquisadores, ideia de que máscaras aumentaram mortes na pandemia não tem fundamento
Comentário crítico aponta falhas em estudo. Para os autores, houve interpretação enganosa dos dados e da temporalidade: a máscara foi uma reação à pandemia e ao aumento nas mortes, e não sua causa
Artigo publicado no último dia 29 na revista The Lancet Regional Health – Americas traz uma resposta crítica a um estudo anterior, dos professores da USP Daniel Tausk e Beny Spira, divulgado na BMC Public Health, que sugere que o uso de máscaras estaria ligado a um crescimento das mortes durante a pandemia de covid-19. Os autores do novo artigo argumentam que a conclusão de Spira e Tausk está errada devido a falhas importantes na forma como os dados foram analisados.
Além de apontar vieses e problemas na seleção dos dados, ao refazer os cálculos com outra seleção dos dados que consideram mais precisa (com diferentes intervalos temporais), eles não encontraram nenhuma ligação entre o uso de máscaras e o aumento de mortes.
Entre os principais problemas, os autores da crítica, que incluem pesquisadores da USP, apontam que o primeiro estudo ignorou que o comportamento humano muda conforme a gravidade da situação. O estudo anterior argumentava que nos países onde houve mais uso de máscara, houve mais mortes; logo, a máscara poderia ter causado as mortes. Mas, o que ocorreu foi que as pessoas e os governos aumentaram o uso de máscaras depois que as mortes começaram a subir.
De acordo com Pedro Hallal, professor da Universidade de Illinois em Urbana-Champaign (EUA) e um dos autores do comentário crítico, o trabalho analisado não consegue avaliar corretamente a temporalidade, “que é o termo técnico que a gente usa para saber o que veio antes”, explica. “Sempre que a situação da pandemia piorava, o uso de máscaras aumentava. Então, na verdade, não era o uso de máscara que estaria influenciando [as mortes por] covid, que foi a interpretação equivocada deles; e sim a gravidade da covid que estava influenciando o uso de máscara”, diz o epidemiologista.
Um dos motivos da interpretação equivocada teria se dado devido ao fato da primeira análise considerar dados agrupados de dois anos seguidos, não levando em conta os picos da pandemia, e que o fortalecimento de medidas restritivas e adesão às máscaras flutuou nesses dois anos, mesmo dentro de cada país. Ao olhar para dados semanais, os autores da nova análise encontraram uma enorme flutuação no uso de máscaras como se antevia, e que, em diversos países, a elevação das mortes era seguida de um aumento no uso de máscaras.
O uso de dados médios de cada país, sem levar em conta que a população de um país é muito ampla e heterogênea nos hábitos, também enviesou as conclusões, segundo Bruno Gualano, professor da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP) e um dos autores da crítica na The Lancet RH – Americas. “Não temos como saber se as pessoas que morreram foram as mesmas que usavam máscaras, e as que sobreviveram foram as que não usaram”, diz. Esse viés é conhecido em ciência como “falácia ecológica”.
“A gente não pode tomar a média populacional para inferir sobre o que acontece com o indivíduo”, diz Gualano. Ele cita um exemplo real: nos Estados Unidos do início do século passado verificou-se que Estados com mais imigrantes tinham menos analfabetismo. Isso levou a uma primeira conclusão precipitada, de que os imigrantes eram mais alfabetizados.
Analisando-se no nível individual, dos imigrantes em si, se observava o contrário: que eles tinham menor nível de alfabetização. “O que acontece é que esses imigrantes procuravam Estados mais desenvolvidos – que também eram os que tinham índices gerais de alfabetização mais altos. Esse é o típico viés ecológico que vemos acontecer de maneira semelhante no estudo sobre as máscaras. Os autores olham para uma média geral e estimam a mortalidade individual. Será que quem usa mais máscara não está mais exposto ao risco, como um idoso ou doente crônico? Esse é o tipo de pergunta que a análise ecológica não consegue responder”, detalha o professor da FMUSP. “Estudos ecológicos têm um dos níveis mais baixos na escala da força de evidências científicas”, diz Pedro Hallal.
“Mas mesmo na nossa reanálise, usando dados de maneira mais minuciosa, o viés ecológico acontece”, reconhece Felipe Nogueira Barbara, doutor em Ciências Médicas pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e coautor do comentário crítico – algo que Pedro Hallal também aponta. “O viés ecológico é inerente a este tipo de análise por país”, diz Barbara.
Por isso, ele ressalta que para além do viés ecológico, o mais importante é questionar se o que os autores do artigo original (Tausk e Spira) usaram como dado para “uso de máscara” corresponde de fato ao uso de máscara.
“Esse é o ponto que eu acho que a gente tem que chamar mais atenção. Mesmo aceitando que estamos trabalhando dentro desse viés ecológico, a gente deveria eliminar aquele problema primeiro, porque se a variável que eles estão dizendo que mede o uso de máscara não mede direito o uso de máscara, na minha opinião isso é um problema anterior e até mais importante que o viés ecológico”, completa Felipe Barbara.
Outro aspecto ressaltado na crítica é a falta de plausibilidade para a alegação de que máscaras poderiam ser prejudiciais à saúde. A ideia de que máscaras causaram mortes não faz sentido clínico ou biológico, dizem os autores. Há evidências acumuladas de que máscaras funcionam como barreiras contra o vírus. Na pior das hipóteses, se não forem usadas corretamente, elas podem não proteger, mas nunca “causar” infecções ou mortes, diz Gualano. Ele lembra ainda que, durante a pandemia, seu grupo desenhou experimentos para verificar se as máscaras poderiam prejudicar a saúde e o desempenho durante o exercício, e encontraram evidências de que não (saiba mais detalhes aqui e aqui).
Pedro Hallal insiste na posição central do problema de temporalidade, ou seja, que o maior uso de máscara veio após o aumento das mortes, e não o contrário.
Bruno Gualano acha que o artigo na revista BMC Public Health deveria ser retirado porque traz conclusões que são falsas e poderia influenciar negativamente a formulação de políticas públicas. Já Pedro Hallal acredita que não seria necessário, e diz que isso costuma ser feito com mais frequência em caso de fraudes, manipulação de dados ou problemas éticos, o que não foi o caso. Para ele, o que houve foi um erro de interpretação dos autores e uma demonstração de que há problemas com o sistema de revisão da revista, que não identificou isso ao aceitar e publicar o artigo.
Índice de Rigor de Oxford (Oxford Stringency Index)
- Este índice global foi criado pela Universidade de Oxford para medir o quão rígidas eram as políticas governamentais de resposta à pandemia.O índice varia de 0 a 100. Quanto maior o número, mais rigorosas são as medidas (como fechamento de escolas, restrições de viagem e lockdowns).
- Ao comparar esse índice com o uso de máscaras para ver se as restrições oficiais influenciavam o comportamento das pessoas, os autores do comentário na The Lancet RH – Americas encontraram uma associação positiva: para cada ponto de aumento no índice de rigor, o uso de máscaras subia entre 0,28% e 0,32% nas semanas seguintes. Para eles, isto sugere que o uso de máscaras faz parte do conjunto de respostas às condições da pandemia.
Contexto
O uso de máscaras foi uma das medidas amplamente recomendadas à população durante a pandemia de covid-19, junto com o distanciamento social, especialmente nos picos de casos. Essas e outras medidas não farmacológicas se basearam no que há de conhecimento científico a respeito, primeiro considerando outras doenças infecciosas respiratórias (como os surtos anteriores de sars) e, ao longo da pandemia, somando o conhecimento que foi produzido já com dados da covid-19.
Como as outras medidas, a eficácia do uso da máscara foi contestada, durante e após a pandemia, por figuras públicas, especialmente políticos, que se colocaram contra o uso. Na contramão dos órgãos de saúde, surgiram também alguns pesquisadores contrariando o consenso entre a grande maioria dos cientistas, ao minimizar tudo que já havia sido produzido de evidências científicas ao longo de décadas, e questionar a utilidade das máscaras.
Não é de maneira alguma “proibido” contrariar um consenso científico nem propor hipóteses novas. Mas uma frase famosa do astrônomo e divulgador científico Carl Sagan diz que “alegações extraordinárias requerem evidências extraordinárias”. Isso significa que qualquer pessoa que traga uma ideia que contrarie um conhecimento já consolidado por anos de pesquisas científicas precisa trazer evidências, em quantidade e qualidade, e que corroboram o que ela está dizendo.
Por isso, houve uma forte reação de parte da comunidade científica quando os professores Beny Spira (Instituto de Ciências Biomédicas da USP) e Daniel Tausk (Instituto de Matemática e Estatística da USP) publicaram o artigo sugerindo que máscaras poderiam ter aumentado o número de mortes durante a pandemia – vários pesquisadores apontaram o estudo como problemático. Afinal, Spira e Tausk não só estavam trazendo uma “alegação extraordinária”, contrariando tudo que se sabe a respeito por meio de estudos anteriores, mas plantado uma dúvida na população, que poderia comprometer a adesão a esta medida preventiva, inclusive em futuras pandemias.
Quando se fala de evidências em ciência, estamos falando principalmente de dados confiáveis e rigorosamente analisados. Não basta, por exemplo, alguém dizer que cigarro não causa câncer e, para confirmar isso, trazer alguns poucos estudos científicos, usando dados coletados por meios duvidosos, imprecisos, e/ou analisados por métodos que reconhecidamente não são adequados para produzir conclusões confiáveis em uma dada área. E se você está se perguntando se dados e métodos assim são aceitos em publicações científicas, a resposta é que, infelizmente, sim. Mesmo com processos adotados para minimizar a chance de isso acontecer, o sistema atual de publicações científicas está longe de ser perfeito.
Por isso, neste sistema, correções e espaço para contestação são fundamentais – motivo que levou Bruno Gualano, segundo ele mesmo, a pedir seu desligamento do corpo editorial da revista BMC Public Health quando esta relutou em publicar sua carta contestando o artigo de Beny Spira e Daniel Tausk.
Mas voltando ao artigo criticado, para não deixar dúvidas: até então não havia nenhuma outra análise publicada em periódico científico sugerindo que as máscaras pudessem causar danos, muito menos mortes. O que existe, sim, são questionamentos sobre a eficácia das máscaras como medida em nível populacional, especialmente porque as pessoas as usam amplamente de maneira inadequada.
Um deles foi uma revisão sistemática da rede Cochrane, que não encontrou diferenças significativas entre uso ou não de máscaras nos desfechos para covid-19. O trabalho tentou medir a eficácia de várias ações preventivas a partir de uma revisão do que já foi publicado, mas os resultados obtidos a respeito das máscaras não foram conclusivos, afirmam os próprios autores.
Eles admitem que os dados que utilizaram podem não ser confiáveis – até porque é muito difícil saber se as pessoas estão usando de fato as máscaras e de maneira adequada – e enfatizam que pesquisas com métodos mais robustos precisam ser feitas. “Um número relativamente baixo de pessoas seguiu as orientações sobre o uso de máscaras ou sobre a higiene das mãos, o que pode ter afetado os resultados dos estudos”, escrevem. Dois comentários que merecem ser lidos por quem deseja entender este debate em particular são os textos de Júlio Croda, no site Medscape, e de Leonardo Costa, na revista Questão de Ciência.
No fim, a utilidade preventiva das máscaras, de boa qualidade e corretamente usadas, continua respaldada pelos principais órgãos de saúde locais, como a Sociedade Brasileira de Infectologia e globais, como a Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS também enfatiza que as máscaras não são o único, nem suficiente por si só, meio de prevenção no contexto de uma pandemia como a de covid-19, lembrando a importância de distanciamento físico, ventilação das salas, estar longe de multidões, lavagem das mãos e tossir em direção do seu cotovelo fletido ou de um lenço de papel.
“Desde os primeiros casos de sars [doença que surgiu antes da covid-19], o uso de máscaras tem se mostrado um ótimo fator de proteção contra vírus de transmissão respiratória. Não é por acaso que, por exemplo, em sala de cirurgia as pessoas usam máscara”, reforça Pedro Hallal.
Para ele, o uso de máscaras deve ser mantido, sendo uma prioridade para pessoas com sintomas respiratórios e imunidade reduzida. “E quando tivermos outras epidemias, é claro que o uso de máscara por toda população deve ser estimulado, para diminuir o risco de transmissão, que é o que a máscara faz.”
“A gente não pode deixar que afirmações negacionistas atrapalhem a confiança da população nas máscaras, assim como tentaram atrapalhar a confiança nas vacinas”, conclui.
Resumo das críticas
Os autores dizem que o estudo original falhou principalmente por:
- Falta de plausibilidade biológica: a ideia de que máscaras podem aumentar a mortalidade não faz sentido médico;
- Dados “suavizados” demais temporalmente: usar médias de dois anos em vez de dados semanais distorce a percepção do que ocorreu;
- Interpretação errada dos dados: inverteu-se a ordem dos eventos, desconsiderando que o uso de máscara foi uma reação à pandemia e ao aumento das mortes, e não a causa delas.
O que dizem os autores criticados
Os professores Beny Spira e Daniel Task responderam por e-mail ao Jornal da USP sobre as críticas do artigo recente ao seu trabalho.
Sobre a inversão da causa-consequência, afirmam: “Já havíamos contemplado a possibilidade de que os resultados do nosso artigo pudessem ser explicados pela ideia de que uma maior mortalidade levaria a um maior uso de máscaras. Na Figura S1 de nosso paper, foram apresentadas curvas de uso de máscaras e de mortalidade por covid-19 de cada um dos 24 países analisados no estudo. A análise desses gráficos deixa bem claro que, na maioria dos países, o aumento no uso de máscaras antecedeu os picos de mortalidade por covid-19.”
Quanto à inadequação do método que usaram, dizem: “é verdade que estudos observacionais, como o nosso, têm um risco de viés maior do que os estudos randomizados. No entanto, é preciso deixar bem claro que as evidências a favor da tese de que o uso de máscaras reduz a transmissão viral se apóia quase que exclusivamente, em estudos observacionais/ecológicos. Os melhores estudos, que são os randomizados, não corroboram essa tese (…). É necessário manter a coerência e não defender os estudos ecológicos apenas quando as conclusões estão de acordo com o que se deseja.”
Em relação à evidência sobre a eficiência das máscaras na revisão da Cochrane, dizem que neste trabalho os autores concluíram que máscaras não reduzem a transmissão viral. “Isso é explicitado de forma inequívoca na própria revisão, além de textos disponíveis na internet e entrevistas concedidas pelos autores”, diz Beny Spira.
Se o leitor verificar a revisão citada, verá que, de fato, seus autores concluem que, com os dados que utilizaram, não encontraram diferenças relevantes entre o uso ou não de máscaras para infecção por covid. Eles afirmam que os estudos usados não são suficientes para obter dados conclusivos, devido a limitações na maneira em que foram feitos. Dizem que mais pesquisas neste tema, com métodos mais refinados, precisam ser feitas para se obter conclusões mais consistentes.
Diante da grande agitação e se tornando alvo de críticas na época, os editores do artigo reiteraram que os resultados foram inconclusivos, conforme a seguinte declaração publicada no site da Cochrane:
“Muitos comentaristas afirmaram que uma revisão Cochrane atualizada recentemente demonstra que “máscaras não funcionam”, o que é uma interpretação imprecisa e enganosa. Seria correto dizer que (…) os resultados foram inconclusivos. Dadas as limitações das evidências primárias, a revisão não consegue abordar a questão (…).
Os próprios autores da revisão, lembra a declaração, são claros quanto às limitações no resumo: “O alto risco de viés nos ensaios, a variação na mensuração dos desfechos e a adesão relativamente baixa às intervenções durante os estudos dificultam a obtenção de conclusões definitivas“. (grifos nossos)
“A adesão, neste contexto, refere-se ao número de pessoas que efetivamente usaram as máscaras (…) Por exemplo, no ensaio com maior peso entre as intervenções para promover o uso de máscaras na comunidade, 42,3% das pessoas no grupo de intervenção usaram máscaras, em comparação com 13,3% daquelas no grupo de controle”, prossegue a declaração, e conclui que a primeira versão do artigo “era passível de interpretação equivocada, pela qual pedimos desculpas. Embora as evidências científicas nunca estejam imunes a interpretações errôneas, assumimos a responsabilidade por não termos tornado a redação mais clara desde o início.”
Spira e Tausk negam, como afirmado na crítica da The Lancet RH – Americas, que seu artigo teria passado por “extensas correções”. “O que de fato ocorreu foi que, diante de forte pressão de alguns leitores, a revista BMC Public Health decidiu submetê-lo a um processo de revisão pós-publicação. Após inúmeras trocas de correspondência, nas quais refutamos todas as alegações e críticas levantadas, foram realizadas apenas pequenas alterações no fraseamento de três sentenças da discussão, com o objetivo de adotar uma linguagem ligeiramente mais cautelosa. A mensagem central do artigo, assim como suas conclusões, permaneceram inalteradas”, dizem, ao repetir que, “no mínimo, as máscaras não desempenharam um papel relevante na contenção do avanço da pandemia”.
Na entrevista, Beny Spira disse ainda que o artigo na The Lancet RH não traz “os dados corroborando a tese de que aumentos de casos e mortes eram seguidos por aumentos de restrições e de uso de máscaras”, porque havia um erro em um gráfico. O Jornal da USP acessou a figura e verificou que não havia erro que mudasse as conclusões, e sim uma inversão nas cores dos títulos que pode prejudicar o entendimento. Os autores informam que pediram a retificação das cores, como detalhado na nota ao final deste texto.
Por fim, Spira e Tausk dão a entender que publicarão uma tréplica, anunciando que suas críticas ao comentário na The Lancet RH – Americas “serão tornadas públicas no momento apropriado, de forma organizada e fundamentada, assim que houver o contexto adequado para isso”.
Nota
Um dos gráficos publicados na crítica na revista The Lancet RH – Americas apresentava uma troca nas cores dos títulos das variáveis que poderia induzir ao erro, pois as mesmas estavam invertidas em relação às cores das legendas. Uma retificação foi pedida pelos autores à revista.
Os autores ressaltam que o mais importante é que “as legendas estão corretas” e que a troca da cor dos títulos “não muda em absolutamente nada nossas conclusões, que se assentam, fundamentalmente, nas correlações entre Oxford Stringency Index [índice que media o rigor na adoção das medidas protetivas] versus o uso de máscaras”.
Além de Bruno Gualano, Felipe Nogueira Barbara e Pedro Hallal, assinam o comentário crítico Thiago Cerqueira Silva (autor correspondente – London School of Hygiene and Tropical Medicine, Inglaterra), Felipe Argolo (FMUSP) e Gabriel Gonçalves da Costa (Universidade Federal do Rio de Janeiro).
O artigo Does mask usage correlate with excess mortality? Findings from 24 European countries está disponível neste link. Já o comentário crítico Uncovering the biases: why the claimed mask – excess mortality link fails to hold pode ser lido neste link.
*Estagiária sob orientação de Moisés Dorado
