Leishmaniose visceral pode ser confundida com outras doenças do sangue
Relato de caso de paciente mostra como alterações causadas pela infecção podem dificultar o diagnóstico da doença, transmitida por inseto e endêmica no Brasil
Febre recorrente, perda de peso e alterações nas células do sangue levaram médicos a investigar uma possível doença da medula óssea em um paciente de 86 anos. O caso, no entanto, escondia outro problema: o homem também tinha leishmaniose visceral, infecção causada pelo parasita Leishmania infantum. A doença, transmitida pelo mosquito-palha, passou despercebida em um primeiro teste, mas foi identificada após a análise do tecido e confirmada por exame molecular.
O relato foi publicado na revista Discover Medicine por pesquisadores da USP e colaboradores da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). A descoberta chama atenção para uma dificuldade no diagnóstico da leishmaniose visceral. A infecção, que tem no Brasil o maior número de casos das Américas, pode alterar a produção das células do sangue e apresentar sinais semelhantes aos de algumas doenças hematológicas que afetam esse sistema. Por isso, os pesquisadores defendem que a possibilidade de infecção seja considerada em áreas endêmicas mesmo quando os primeiros exames apontam para outro problema.
Relato de caso
O relato de caso é uma modalidade de estudo com delineamento descritivo, sem grupo controle, de caráter narrativo e reflexivo, em que os dados são provenientes da atividade profissional cotidiana. Ele tem o objetivo de destacar um fato raro ou relevante, ampliando o conhecimento na área ou sugerindo hipóteses para estudos posteriores.
A leishmaniose é uma doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoários do gênero Leishmania. A transmissão ocorre principalmente por meio da picada do inseto flebotomíneo (popularmente chamado de mosquito-palha) infectado. A doença possui diferentes formas: a chamada leishmaniose tegumentar afeta principalmente a pele, enquanto a visceral, causada pela Leishmania infantum, pode atingir órgãos internos. Entre eles estão o fígado, o baço e a medula óssea, tecido responsável pela produção das células do sangue.
A leishmaniose visceral é transmitida por meio da picada de inseto conhecido popularmente como mosquito-palha – Foto: James Gathany / Wikimedia Commons
De acordo com Sandra Márcia Muxel, professora da Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH) da USP e orientadora da pesquisa, a leishmaniose visceral pode provocar alterações na medula óssea, causando anemia, redução dos glóbulos brancos e das plaquetas – sintomas que geram uma das principais dificuldades apresentadas pelo caso estudado. Alterações na quantidade e na aparência das células do sangue também podem aparecer em doenças hematológicas, que comprometem a produção ou o funcionamento dos componentes do sangue.
O paciente analisado pelos pesquisadores era do Rio Grande do Norte, região onde a leishmaniose é endêmica, ou seja, ocorre de forma frequente. Ele chegou ao hospital com características semelhantes às de uma leucemia aguda: febre recorrente, perda de peso e uma redução grave de diferentes tipos de células do sangue, quadro chamado de pancitopenia. Segundo a professora, os primeiros exames da medula óssea apresentaram alterações que levantaram a possibilidade de uma doença hematológica.
Entre as suspeitas estava a síndrome mielodisplásica, um conjunto de doenças do sangue. De acordo com Ian Antunes, doutorando do Programa de Imunologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USP e primeiro autor do artigo, nessa condição a produção das células sanguíneas ocorre de maneira anormal. No entanto, a investigação mostrou um cenário mais complexo, onde o paciente apresentava simultaneamente essa síndrome mielodisplásica e a leishmaniose visceral, duas condições capazes de comprometer a função da medula óssea.
Falso negativo não encerra a investigação
Segundo Antunes, um dos pontos que mais chamaram atenção na pesquisa foi o resultado de um teste rápido utilizado para investigar a leishmaniose visceral humana. O exame, chamado rK39, procura no sangue do paciente anticorpos produzidos pelo organismo contra o parasita. No caso estudado, o resultado foi um falso negativo. “Quando indivíduos estão com um comprometimento do sistema imunológico da medula óssea, a produção de anticorpos pode estar reduzida, o que diminui a sensibilidade do teste e faz com que a infecção passe despercebida” , explica o autor.
Apesar do resultado negativo no teste rápido, a suspeita de leishmaniose não foi descartada, sobretudo por se tratar de uma região endêmica. A equipe coletou uma amostra da medula óssea, procedimento recomendado diante da suspeita da forma visceral da doença. O material foi analisado por microscopia. “Foi possível identificar visualmente as formas amastigotas [estágio evolutivo intracelular] do parasita Leishmania infantum na medula do paciente, uma quantidade muito grande”, relata Sandra Muxel.
Mapa da OMS contendo a situação endêmica da leishmaniose visceral no mundo em 2024 – Foto: Organização Mundial da Saúde
A observação levou os pesquisadores a realizarem a confirmação por exame de biologia molecular, considerado padrão ouro para a identificação do parasita: a reação em cadeia da polimerase (PCR). O teste detectou o material genético de Leishmania infantum e confirmou o diagnóstico de leishmaniose visceral.
“A leishmaniose é uma doença que, se não for tratada, é fatal. Um diagnóstico correto é essencial para iniciar o tratamento mais rapidamente”
– Sandra Muxel
A situação do paciente evoluiu rapidamente. Segundo o artigo, ele apresentava um quadro grave, com alterações agressivas nas células do sangue, e também recusou transfusões sanguíneas por motivos religiosos, o que limitou as possibilidades de suporte durante a internação. “O paciente não teve nem tempo de receber o tratamento completo para a leishmaniose, porque veio a falecer”, relata a professora da EACH.
Um alerta para o diagnóstico
“O intuito do relato de caso é trazer quadros que, em um primeiro momento, são confusos, e que, no caso de se repetirem, os profissionais consigam consultar e se sentir um pouco mais confiantes ao se deparar com determinados quadros como esse” relata Antunes. O artigo apresenta como a infecção por Leishmania infantum pode imitar alterações da medula óssea associadas a doenças hematológicas, dificultando o diagnóstico e tornando o tratamento mais complexo. A infecção pode alterar a produção das células do sangue e seus sinais podem se sobrepor aos de outras doenças.
O caso reforça a importância de considerar a leishmaniose visceral na investigação de pacientes com febre persistente e alterações importantes no sangue, principalmente em regiões onde a doença é endêmica e onde há problemas de saúde pública. “Quando o médico recebe um paciente, ele tem que conversar muito com esse indivíduo e entender por onde ele circulou, onde ele mora, quais possíveis microrganismos são endêmicos naquela região”, explica Sandra.
“A integração entre a hematologia, a citometria de fluxo, a parasitologia e o diagnóstico molecular se torna essencial para reduzir possíveis atrasos diagnósticos e orientar a conduta clínica da forma mais adequada possível”, aponta o autor. Sandra Muxel afirma que é necessário tentar ajustar o que for preciso para um diagnóstico correto. “A leishmaniose é uma doença negligenciada que precisa ter atenção no dia a dia da parte clínica.”
A partir do relato de caso, novas questões sobre a relação entre a Leishmania infantum e a medula óssea foram levantadas. “Nosso grupo busca compreender como a infecção pela Leishmania pode alterar o meio ambiente da medula óssea”, afirma Sandra. A intenção dos pesquisadores é compreender como o parasita interfere nesse ambiente e identificar mecanismos que possam contribuir para novas estratégias de diagnóstico e tratamento.
Leishmaniose visceral
A leishmaniose visceral é considerada a forma mais grave da doença. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a doença é endêmica em 80 países, com cerca de 50 mil a 90 mil casos por ano, dos quais apenas 25% a 45% são notificados à OMS. O Brasil concentra a maior parte da ocorrência doença na região das Américas, com cerca de 92% dos casos de leishmaniose visceral registrados, segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS).
No Brasil, são encontrados relatos de leishmaniose visceral em todas as regiões. O Nordeste concentra a maior parte dos casos, seguido pelo Norte, Centro-Oeste, Sudeste e Sul, respectivamente. Capitais e grandes centros metropolitanos concentram a maior parte dos casos no País devido à migração de pessoas do campo para as cidades, mudanças ambientais e climáticas, a construção de grandes obras com impacto ambiental e a vulnerabilidade socioeconômica.
Os principais sintomas da leishmaniose visceral são: febre contínua ou intermitente que dura mais de uma semana; inchaço no abdômen devido ao crescimento do fígado e do baço; emagrecimento e perda de apetite progressivos; anemia; fraqueza intensa e falta de energia. De acordo com a OPAS, o diagnóstico da leishmaniose visceral pode ser feito por diferentes exames. O teste rápido rK39 identifica no sangue anticorpos produzidos contra o parasita e pode ser utilizado na atenção básica. Os exames parasitológicos procuram diretamente a Leishmania em tecidos infectados, principalmente na medula óssea. Os testes moleculares, como a reação em cadeia da polimerase (PCR), detectam o material genético do parasita.
A escolha do tratamento depende das características clínicas de cada paciente e de seu estado imunológico. Nas Américas, as diretrizes da OPAS recomendam a anfotericina B lipossomal, um agente antifúngico, para crianças e adultos, tanto imunocompetentes (pessoas com o sistema imunológico funcionando de forma normal e saudável), quanto imunossuprimidos (paciente com as defesas do corpo enfraquecidas). No Brasil, o medicamento é disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O estudo contou com apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) e uma bolsa de produtividade do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O grupo também integra o Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia (INCT) de Doenças Tropicais, iniciativa do CNPq voltada à pesquisa sobre leishmanioses e outras doenças parasitárias. A pesquisa teve a colaboração da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), do Hospital Universitário Onofre Lopes, da Universidade Estadual do Rio Grande do Norte (UERN), e de pesquisadores e médicos responsáveis pelo acompanhamento do paciente.
O artigo Visceral leishmaniasis associated with bone marrow failure in myelodysplastic syndrome: case report está disponível on-line.
Mais informações: iantunes@usp.br, com Ian Antunes Ferreira Bahia, e sandrammuxel@usp.br, com Sandra Marcia Muxel.
* Estagiária sob orientação de Luiza Caires
**Estagiária sob orientação de Simone Gomes
